Kategória: K reforme

Zo Slovenska cez Prahu do Terstu, Amadory a späť

Nasleduje skrátená verzia prednášky, ktorú som prezentovala na XVI. zjazde Českej psychiatrickej spoločnosti ČLS JEP v Mikulove 27.5.-29.5.2026.

Dovoľte mi podeliť sa s vami o svoje pozorovania ohľadom fungovania psychiatrickej starostlivosti  v talianskom Terste a portugalskej Amadore a Sintre. Cieľom je hľadanie inšpirácie pre naše systémy.

Terst

Na tomto mieste nejdem podrobne rozoberať Terstský model, záujemcovia sa k informáciám ľahko dostanú. Zdôrazním ale niektoré skutočnosti, ktoré považujem za dôležité a prehliadané. Rušenie veľkej psychiatrickej nemocnice v Terste bolo svojho času medializovanou udalosťou. Pri povrchnom pohľade aj odborná verejnosť vnímala toto rušenie ako hlavnú náplň „reformy“ . Mnohí ju tým pádom vnímali ako antipsychiatrickú. Podstata zmien pritom bola inde – Franco Basaglia a jeho spolupracovníci bojovali za zrovnoprávnenie postavenia psychiatrických pacientov a psychiatrie ako odboru s ostatnými lekárskymi špecializáciami. Presadzovali zriadenie akútnych psychiatrických oddelení v každej všeobecnej nemocnici, čo sa im minimálne v Terste aj podarilo. Rušenie samotnej veľkej psychiatrickej nemocnice na okraji mesta nebolo rýchle – trvalo 10 rokov. Časti nemocnice sa premenili na ubytovacie zariadenie pre chronických pacientov. Zároveň v meste vznikli 4 centrá duševného zdravia – pôvodne zamýšľané len ako denné centrá, ale spontánne začali fungovať aj ako centrá krízovej intervencie. Keďže zmeny sa začali plánovať na pôde pôvodnej psychiatrickej nemocnice, prirodzene sa presúval aj personál. Personálne prepojenie akútneho psychiatrického oddelenia vo Všeobecnej nemocnici a Centier duševného zdravia ostalo zachované do súčasnosti.

Amadora

Teraz opustíme Taliansko a presunieme sa do Portugalska. Porozprávam vám o systéme, ktorý funguje v portugalskej Amadore a Sintre, malých mestách vedľa Lisabonu.  Už ako ambulantná psychiatrička som sa v marci 2023 zúčastnila  každoročnej Medzinárodnej konferencie v Prahe, ktorú organizuje 1. LF Univerzity Karlovy a Centrum porúch príjmu potravy na čele s Doc. MUDr. Papežovou. Zaujala ma téma konferencie, ktorou bol „Medzigeneračný prenos psychopatológie“. V sekcii prednášok zahraničných hostí odznela prednáška o  preventívnom programe ChildTalks +, o ktorom hovorila jeho zakladateľka z Holandska (psychologička Karin Van Doesum). Následne o jeho využití v Portugalsku prednášala primárka  Psychiatrickej kliniky Všeobecnej nemocnice v Amadore prof. Dr. Teresa Maia. Uvedenému programu ChildTalks + som venovala prednášku na zjazde v Košiciach v r. 2024 a plánujem do budúcnosti v jeho propagácii pokračovať (v ČR už je možné sa v ChildTalks+ vyškoliť).

Na tomto mieste chcem ale hovoriť o inej časti prednášky pani profesorky z Amadory. Ako jeden z faktorov  úspešného začlenenia spomínaného preventívneho programu do  praxe,  uviedla  fungujúci systém komunitnej psychiatrie.  Práve opis ich systému, ktorý si vytvorili podľa potrieb regiónu, ma zaujal natoľko, že som pani profesorku oslovila a požiadala ju o možnosť krátkej stáže. Vzhľadom na jej ochotu a podporu cestovného grantu SPsS SLS sme v apríli 2024 v 3 člennom tíme absolvovali 3 dňovú stáž v Amadore.  Zhrniem  pre vás najpodstatnejšie fakty.  

Komunitný systém v Amadore a Sintre

Psychiatrická klinika v Amadore funguje podobne ako kliniky u nás. Okrem akútnej časti má denné centrum – obdobu nášho denného stacionára. Nemocnica je dobre dopravne dostupná, ale leží mimo mesta – medzi mestami Amadora a Sintra, pre ktoré je spádovou nemocnicou. Vďaka spolupráci s mestskými zastupiteľstvami oboch miest vytvorili 4 vysunuté pracoviská pre dospelých a 1 pre deti, ktoré sa nachádzajú v centrách oboch miest. 3 z nich sú umiestené v zdravotných strediskách, kde sú okrem psychiatrov aj praktickí lekári (v Portugalsku majú PL  na starosti aj deti a tehotné ženy). 1 centrum pre dospelých a centrum pre deti sídlia v samostatných budovách. V každom centre pracuje tím  – viacero psychiatrov, psychológov, sestier. Čo je zaujímavé, všetci sú zamestnancami nemocnice a spolupráca s nemocnicou je naozaj úzka. Centrá sú otvorené v pracovné dni denne okrem stredy. V stredu totiž všetci zamestnanci idú do nemocnice na porady. Tieto porady nie sú formálne, prebiehajú v menších skupinkách, ktoré sa obmieňajú podľa harmonogramu. Riešia sa na nich konkrétne problémy ohľadom liečby jednotlivých pacientov, ich presuny medzi nemocničnou a ambulantnou časťou, rovnako presuny pacientov medzi detským a dospelým psychiatrom, atď. Spolupráca odborníkov zameraná na pomoc pacientom je v tomto systéme veľmi dobre podporovaná.

Česko a Slovensko

Záver svojej prednášky chcem venovať porovnaniu zahraničných systémov so systémom u nás. Veľkým rozdielom je existencia našich psychiatrických zmluvných ambulancií, ktoré v Taliansku ani v Portugalsku nemajú rovnocenný ekvivalent. Existujú tam samozrejme súkromné psychiatrické ambulancie, ktoré zodpovedajú približne našim nezmluvným ambulanciám. Ale verejné zdroje smerujú len do nemocníc a do centier duševného zdravia. (Nepovažujem za podstatné pre naše porovnávanie, že Taliansko ani Portugalsko nemajú systém zdravotných poisťovní. Verejné zdroje pre zdravotníctvo sa tak či tak rozdeľujú, len iným mechanizmom.)

Z môjho pohľadu považujem zmluvné psychiatrické ambulancie za nosnú časť nášho „komunitného systému“, hoci s veľmi oklieštenými možnosťami.

Myslím, že sú pred nami 2 možnosti. Jednou je zánik súčasných zmluvných psychiatrických ambulancií a presun ich pacientov do novo vznikajúcich komunitných centier alebo ambulancií pri nemocniciach. Podľa môjho názoru by to bola ale veľká škoda. Mnohé psychiatrické zmluvné ambulancie robia aj pri skromnom personálnom obsadení (1 lekár + 1 sestra) veľký kus práce a sú najbližšie pacientom, ako sa len dá. Samostatne fungujúce ambulancie majú svoje výhody, lekári, ktorí v nich pracujú sú skúsení špecialisti zvyknutí riešiť náročné problémy  samostatne.

Preto preferujem druhú možnosť, a to zapojiť súčasné ambulancie do práce novovznikajúcich Komunitných stacionárov  (SR) alebo CDZ (ČR).

Komunitné stacionáre v SR síce  práve začínajú fungovať, ale dostatočné pokrytie všetkých regiónov zatiaľ určite nezabezpečia. Zámerom je, aby boli prepájacím článkom medzi starostlivosťou  v nemocniciach a v ambulanciách. Je na nás, či sa nám podarí urobiť z nich miesto na spoluprácu.

Aby bol systém  vyrovnaný, považujem za nevyhnutné, aby práca na rozličných miestach systému bola finančne približne rovnako výhodná.

Platby pre komunitné stacionáre by mali byť paušálne, aby zabezpečili pokojné prostredie na prácu a vyhli sa „naháňaniu sa za výkonmi“, ktoré by mohlo viesť aj k nezdravej súťaživosti s ambulanciami.  

Ako vhodný model sa mi javí zamestnávanie ako ambulantných lekárov, tak aj lekárov z nemocníc v komunitných centrách na čiastočný úväzok. Tým by sa dalo dosiahnuť žiaduce personálne prepojenie starostlivosti o pacientov. Zároveň pri dobrom nastavení odmeňovania aj spestrenie práce a rozšírenie skúseností a kompetencií nemocničných aj ambulantných psychiatrov.

Pri reforme nejde len o stacionáre

Na záver by som chcela pripomenúť, že snahu o rovnoprávne postavenie psychiatrie medzi ostatnými lekárskymi odbormi považujem za stále aktuálnu. Budovanie komunitných stacionárov (alebo CDZ)  je dôležitou, ale nie jedinou úlohou.  Výrazne potrebujeme zlepšovať aj  fungovania bežných psychiatrických oddelení a kliník v rámci všeobecných nemocníc.

V rámci zvyšovania povedomia o širokom zábere a význame psychiatrickej liečby sa otvára aj otázka, či je súčasné vzdelávanie lekárov nepsychiatrov v našom odbore dostatočné. 

Komentár MUDr. Petra Breiera

Článok MUDr. Petra Radó „Reforma ako Columbova žena“ zaujal viacerých z vás. Obsažný komentár MUDr. Petra Breiera, jedného zo zakladateľov Ligy za duševné zdravie, nájdete v sekcii Príspevky. Ale môžete si ho prečítať aj tu:

„Ďakujem pekne za  príspevok Dr. Rada. Vo veciach, ktoré píše, má úplnú pravdu a vďaka mu za prácu, ktorú si dal s prípravou všetkých historických podkladov a ekonomických podmienok, ktoré existujú. Má pravdu, že ako vždy ide „len“ o peniaze a že bez zásadnej zmeny financovania sa reforma nedá uskutočniť. 

Ak sa vrátim do minulosti, predpokladali sme, že psychiatrická starostlivosť komunitného typu bude financovaná rozpočtovo a že sa bude prihliadať na rozsah, ktorý psychiatria v rámci celého zdravotníctva tvorí. Nemám pri sebe podklady, ale ak sa dobre pamätám, je súčasný rozsah financovania podľa analýzy ÚHP stále neprimerane malý a neviem, či sa niečo spred roku 2004 zmenilo. Ak by to malo význam, asi by som vedel nájsť svoje výpočty z toho obdobia.

V analýze Dr. Rada sa hovorí o nákladoch psychiatrickej ambulancie. Ale psychiatrická reforma by mala byť predovšetkým o budovaní tímov, v ktorých sú nielen psychiatri a ich sestry, ale aj mnoho ďalších profesionálov. Ak sa psychiatri nebudú snažiť o vytvorenie tímov a ich zaradenie do nich, ostane starostlivosť fragmentované, o jej kontinuite sa nebude dať hovoriť a reforma na komunitnú starostlivosť sa nebude dať uskutočniť.

Ešte raz vyjadrujem uznanie Dr. Radovi, pozdravujem ho.“

20.04.2023 Peter Breier

Potenciál Agentúr domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS)

Pri rozhovoroch s kolegom a kolegyňou psychiatrami zo Skalice a zo Senca som zistila, že využívajú pri starostlivosti o svojich pacientov aj služby ADOS. Konkrétne na podanie pravidelnej „depotnej“ injekcie, ktorú niektorí pacienti potrebujú cca raz mesačne.

Na pracovné stretnutie v Pezinku som preto pozvala aj riaditeľku ADOS z blízkych Šenkvíc. Potvrdila mi, že sestry by boli schopné a ochotné zapojiť sa aj do širších komunitných psychiatrických služieb. Problémom je, že už teraz bojujú so zdravotnými poisťovňami o zaplatenie všetkých vykonaných výkonov. Aj tie zaplatené výkony sú podhodnotené, rovnako ako cena dopravy k pacientovi. Stúpa objem byrokracie, čo oberá sestry o čas, ktorý by mohli venovať rozhovorom s pacientami. Tu vidíme výrazný rozpor s princípmi starostlivosti v domácom prostredí.

Súčasťou plánovaných psychiatrických Psychosociálnych centier majú byť mobilné tímy. Bola by škoda nevyužiť tímy ADOS, ktoré sa už v teréne osvedčili a majú prehľad o potrebách a možnostiach svojich regiónov.

Aj ADOS môžu požiadať o peniaze z Plánu obnovy a odolnosti, čas majú už len do júla 2022 – ako sa dá zistiť z Harmonogramu výziev.

V rámci pomoci psychiatrickým pacientom by predbežne pomohlo aj zjednodušenie odporučenia výkonu ošetrenia cez ADOS. To síce v súčasnosti môže urobiť aj psychiater, ale následne ho musí potvrdiť aj všeobecný lekár – viď podmienky Všeobecnej zdravotnej poisťovne – Čl. 2, body 9-11.

útulné kreslo ako symbol domácej starostlivosti

Pre vytváranie mobilných tímov existuje viacero možností. Využitie už existujúcich ADOS vidím ako jednu z nich.

K reforme starostlivosti o duševné zdravie.

(písané v septembri 2020)

Spoznávanie psychiatrie v mojom prípade začalo v Pinelovej nemocnici v Pezinku (1997-2004).O tému možnej reformy som sa začala zaujímať počas pôsobenia v Psychiatrickej nemocnici v Bohnicích v Prahe (2011-2013), kde som sa stretla s informáciami o systéme psychiatrickej starostlivosti v talianskom Terste. Téma ma veľmi zaujala a preto som sa jej venovala aj vo svojej špecializačnej práci Terstský model psychiatrickej starostlivosti (2013, SZU v Bratislave). Jej súčasťou je aj prehľad skúseností s komunitnou psychiatriou v rôznych európskych krajinách, založený na preklade príspevkov zo zborníka Beyond The Walls (Gorgonzola:Global Print S.r.l. 2010). Počas pôsobenia v Centre pre liečbu drogových závislostí v Bratislave (2015 – 2018) som sa v r. 2017 s podporou zamestnávateľa zúčastnila aj krátkej stáže v Terste. Následne som svoje skúsenosti sprostredkovala na Česko – slovenskom psychiatrickom zjazde v Bratislave na jeseň 2017. Od leta 2018 pracujem ako zmluvná ambulantná psychiatrička v Bratislave. Starostlivosť o duševné zdravie sa po rokoch dostala aj do programového vyhlásenia vlády. Bola by som rada, ak by sa podarilo previesť do praxe potrebné zmeny. Zároveň mám obavy, že bez kvalitnej vnútroodborovej aj medziodborovej diskusie to nemusí dopadnúť dobre. Predkladám môj príspevok k diskusii: